[영양판정] 환자의 영양판정

환자의 영양판정

 

[개관]

 입원한 환자는 대부분 영양상태가 불량할 수 있으며, 입원 기간이 장기화할수록 이러한 경향은 더 심해진다. 이는 환자의 상처 회복 및 감염률, 치료에 대한 반응 정도에 영향을 미치며 나아가 사망률에까지 영향을 미친다.
환자를 위한 영양판정은 환자의 영양상태를 조사하고 신뢰성 있는 기준치와 비교하여 평가하는 일련의 체계적인 과정이다. 특히 입원 환자의 경우에는 표준화된 과정, 즉 영양 관리 과정(NCP) 모형이 설계되어 있기 때문에 이에 대한 이해가 필요하다고 할 수 있다. 이 장에서는 영양 관리 과정 모형을 이해한 후, 당뇨병을 예로 들어 당뇨가 있는 환자에 적용되는 영양판정 기술을 학습해 본다.

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[입원 환자의 영양판정 단계]

 입원 환자의 경우 영양상태가 좋지 않을 가능성이 높으며, 영양상태가 좋지 않을 경우 정상인 환자에 비해 입원 기간이 더 길어지거나 사망위험이 더 높은 등의 문제가 있다. 따라서 입원 환자를 대상으로 적절한 영양지원을 하여 환자의 영양상태를 증진하고, 이를 통해 입원일 수 감소 및 의료비 절감을 달성할 수 있는 것이다.
 미국 영양사협회(American Dietelic Association: ADA)에서는 1990년대 당뇨 와 신장 질환이 있는 환자를 대상으로 의학 영양치료(medical nutrition therapy: MNT)라는 개념을 도입하였으며, 이후 실무 영양사들에게 활용될 수 있는 체계적인 업무수행 절차로 영양 관리 과정(nutrition care process: NCP) 및 그 모형을 개발한 바 있다. 영양 관리 과정은 일련의 체계적이고 표준화된 업무수행 절차로, 의사소통이 일원화되며 의무 기록상에 표시도 표준화되기 때문에 이를 통해 임상 영역과 영양 관리 영역이 체계적으로 연결되게 되었다. 여기에 사용되는 표준화된 용어는 IDNT(memational Dreets and Nutonal Teminolog)라고 부르는 국제 임상 영양표준용어로 미국 영양사협회의 표준용어위원회에서 개발하였으며, 이 용어를 통해 타 의료진과의 의견과 정보를 공유하거나 전달할 수 있다. 최근 들어서는 지속적인 업데이트를 위해 eNCPT(ernutTEon Cale Process terminology)의 형태로 웹을 통해 지원하고 있다.
 영양 관리 과정(NCP)은 영양판정, 영양진단, 영양 중재, 영양 모니터링 및 평가의 4단계로 구성되며, 각 단계는 서로 유기적으로 연결되어 있다. 첫 단계인 영양판정은 영양 문제 파악을 위한 자료수집 과정이며, 두 번째 단계인 영양 진단은 영양 문제를 분석하는 과정이다. 세 번째 단계인 영양 중재는 해결안을 수립하고 중재안을 시행하는 것이며, 마지막 단계인 영양 모니터링 및 평가는 모니터링 결과를 평가하고 지속 여부를 판정하는 단계라고 할 수 있다.

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1. 영양검색

 영양 관리 과정은 네 단계로 구성되어 있지만, 실무적으로는 그 첫 단계인 영양판정 이전에 한 개의 과정이 더 존재한다. 영양검색(nutritional screening)이 바로 그것으로 영양판정 이전에 영양상으로 문제가 있거나 영양불량의 위험이 있는 환자를 가려내는 과정을 뜻한다. 보통 이미 정해진 영양 위험 요인의 기준을 각 환자의 자료와 비교하는데 자료수집이 용이하고 비용이 저렴한지 표로 구성한다.
 유럽경정맥영양학회(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition: ESPEN)에서 쓰이는 초기 영양검색 도구(nutritional risk screening: NRS-2002)를 제시하였다.
초기 영양검색에서 하나라도 예가 있는 경우에는 최종 검색을 거치게 된다. 최종 검색에서는 3개월 내 체중 감소가 5% 이상 또는 1주일 동안 섭취량이 정상 요구량의 50~75%인 경우 1점을 부여한다. 2개월 내 체중 감소가 5% 이상 또는 체질량지수가 18.5~20.5이고 건강이 악화한 경우 또는 1주일 동안 섭취량이 정상 요구량의 25~60%인 경우 2점을 부여한다. 1개월 내 체중 감소 가 5% 이상(= 3개월 내 체중 감소 15% 이상) 또는 체질량지수가 18.5 이하이고 건강이 악화한 경우 또는 1주일 동안 섭취량이 정상 요구량의 0~25%인 경우 3점을 부여한다. 고관절골절, 급성 합병증을 동반하는 만성질환자, 투석, 당뇨, 종양, 주요 복부 수술, 뇌졸중, 암, 두부 손상, 골수이식 등의 질환은 그 중증도에 따라 13점을 부여한다. 연령이 70세 이상인 경우 1점을 추가하며, 최종적으로 NRS 2002에서는 각 지표의 점수를 합한 총점수에 따라 3점이 넘어가는 경우 영양 문제가 있는 환자로 간주하여 영양 관리 과정으로 진입시킨다.

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2. 영양판정

 영양판정(nutritional assessment)은 영양 관리 과정의 첫 번째 단계로 영양과 관련된 문제와 그 원인을 결정하기 위하여 자료를 수집, 확인하고 해석하는 매우 체계적인 과정이다. 영양판정은 초기 자료수집을 하는 것에만 그치는 것이 아니라 환자의 상태를 지속해서 재평가하고 분석하는 역동적인 과정을 이야기한다.
 영양판정 과정에서 수집하는 자료는 식품/영양소와 관련된 식 사력 영역, 신체 계측 영역, 생화학적 자료/의학적 검사와 처치 영역, 영양 관련 신체검사 자료 및 환자 과거력 등 크게 5개 영역으로 구성되어 있으며, 아래 기준에의 해 다각적으로 수집된 자료는 표준치와 비교하여 영양진단과 영양 중재 과정의 목표설정에 사용된다.
 병원에서 근무하는 영양사들은 자료를 수집하면서 '왜(영양상태의 불균형 초래 원인) 그리고 '무엇(가능한 영양진단)에 대해 지속해서 사고해야 하며, 이 과정이 영양 관리 과정에서 중요하게 생각하는 비판적 사고(Critical thinking)라고 할 수 있다.
수집된 자료로부터 판정할 경우에는 반드시 과학적 근거가 있는 영양 관리 지표 또는 영양 관리 기준과 비교하여 판정하도록 한다. 영양 관리 지표란 영양 판정을 위해 관찰과 측정이 가능하고 명확하게 정의된 지표이며 이러한 지표 들은 다음 단계인 영양진단 시 병의 원인, 징후, 증상과 관련되어 있어야 한다. 그뿐만 아니라 이어지는 영양 관리와 건강관리의 목표에 도달되었는지를 모니터링하고 평가할 수 있는 지표들이 이에 해당한다. 영양 관리 기준이란 국가 및 공인기관에서 제시하는 참고표 준치 등을 말한다.

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3. 영양진단

 영양진단(nutritional dhagnosis)은 영양전문가가 독립적으로 치료할 책임이 있는 영양 문제를 파악하고 기술하는 행위를 말한다. 다만, 영양진단은 영양영역에서의 현상을 진단하는 것으로 의학적인 진단과는 다르다고 할 수 있다.
예를 들어 '당뇨'라고 하는 의학적인 진단은 전신적인 질병 상태를 뜻하는 용어이므로 영양진단이라고 보기 어렵지만, '조절되지 않는 혈당'이라는 진단은 영양영역에서 책임을 가지고 관리하는 부분이므로 영양진단으로 볼 수 있는 것이다. 영양진단은 영양판정 시 수집된 자료를 종합하여 진단해야 하며, 이어지는 영양 중재에서 올바른 계획을 수립할 수 있도록 정확한 영양진단이 필 수라고 할 수 있다.
 영양진단은 영양과 관련된 섭취 영역, 임상 영역, 행동/환경 영역 등 크게 3가지 영역으로 나뉘며, 3가지 영역하에 대략 60여 가지의 영양진단 또는 영양 문제 항목이 세분되어 있다. 섭취 영역과 관련된 용어를 정리한 것이다. 당뇨병의 경우 영양진단으로 주로 사용할 수 있는 영양진단 용어를 예로 들면 섭취 영역에서 에너지 섭취 과다(NI-1.5), 지방 섭취 과다(NI-5.6.2), 당질 섭취 과다(NT-58.2), 부적절한 당질 종류의 섭취(NI-58.3), 섬유소 섭취 부족(NI-5.8.5) 등을 들 수 있을 것이다.